Introduction

15% des 7.500 EHPAD n’ont pas de directeurs[1] et les enjeux de transformation sont urgents.

Depuis la loi de 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, crise après crise l’État a renforcé la réglementation. Faute de financements publics, renforcer la réglementation pour protéger les personnes âgées est apparu comme une évidence.

Un modèle intégré et vertical qui conduit à travailler pour mais non avec les familles, les résidents et les ARS. Les personnels deviennent salariés d’un jour pendant que l’ARS contrôle sur des bases réglementaires désuètes. Le système a ainsi progressivement renforcé les silos, conséquence d’une normalisation des processus.

L’EHPAD doit donc se transformer afin de créer les conditions d’une offre de soins durable, économiquement viable et répondant pleinement à une nouvelle demande. Des objectifs qui concernent autant les résidents que les employés et qui ne peuvent être atteints qu’au niveau local.

1- Les 3 enjeux managériaux

Une transformation que doit opérer chaque direction avec 3 enjeux managériaux forts :

• La maitrise du turnover
• L’attractivité des métiers au niveau local
• L’intégration horizontale des offres de soins.

Le turnover multiplie la présence des vacataires, accroit le coût et dégrade le soin.

Les métiers du soin restent très attractifs mais le secteur est décrié. Il appartient donc au directeur de valoriser son EHPAD et le soin qui y prodigués pour fidéliser les talents.

L’intégration de l’ensemble des offres locales destinées aux personnes âgées dépendantes est essentielle. L’EHPAD, le SAAD, l’EHPAD hors les murs, l’Habitat inclusif, l’Habitat partagé et les résidences seniors constituent une seule offre globale qui doit être pilotée d’une seule main. Une ambition qui répond à la situation de familles qui vieillissent lentement mais jamais au même rythme. Côté salarié, cela favorise une meilleure flexibilité de carrière et l’ancrage des talents sur un même territoire.

Au centre de ce triptyque se trouve la nécessité de faire collaborer toutes les parties prenantes autour d’un seul et même objectif : l’amélioration continue du soin. Ainsi, le résident devrait être en mesure de formuler une demande progressive de services qui ne se limite pas aux textes réglementaires ou à son projet de vie. Intégrer les offres de soin est la meilleure réponse à la situation sanitaire actuelle (schéma en triangle).

Le Directeur est appelé à devenir le DRH et le chef d’orchestre de l’ensemble des offres locales.

2- Aperçu des solutions de terrain actuelles

A l’échelon local, des solutions sont déjà mises en œuvre par nombre de directeurs :

• L’usage de l’article 51 de la PLFSS 2018 pour tester des solutions innovantes. Au gestionnaire d’imaginer comment redonner du sens à son offre en se libérant du cadre.
• La participation et le soutien à des appels à projets visant à donner plus de consistance à une offre type.
• L’écoute active du vécu professionnel des soignant(e) Ces professionnel(le)s ne visent pas nécessairement des évolutions de carrière, mais des progressions qui donnent du sens à leur profession tout en préservant leur équilibre vie professionnelle / vie personnelle. De nouveaux outils sont testés pour corréler le vécu professionnel avec l’attachement à leur établissement[2].
• La redéfinition du rôle du médecin coordinateur, qui devient aussi médecin prescripteur. Cette fusion des deux rôles nécessite que le médecin devienne le médecin traitant de la majorité des résidents. Une révolution dans le monde des EHPAD qui permet de construire un vrai poste de médecin et suscite des vocations.

Par l’écoute active et en redéfinissant les contours de poste, les directions prennent la main sur la partie RH interne et bâtissent un organigramme plus opérationnel. En intervenant sur des projets, elles interviennent aussi activement à l’échelon local.

3- Notre proposition, notre travail :

La transformation d’un secteur est toujours délicate, tant les situations locales peuvent être contrastées et spécifiques. C’est le défi qu’entend relever l’IFG : transmettre des savoirs suffisamment opérationnels et flexibles pour permettre de déployer les solutions adaptées.

Nous avons donc étudié et éprouvé nombre de solutions locales efficaces et les avons rapprochées de modèles afin de :

• Favoriser les échanges d’expériences autour de pratiques diverses mais s’appuyant sur un socle théorique
• Faire émerger des savoirs utiles et transmissibles.
• Associer des indicateurs qualitatifs à ces pratiques pour suivre et évaluer les actions.

En management des organisations, il est essentiel de mobiliser les modèles correspondant à chaque situation. Les théories sont des prismes à travers lesquels on observe une organisation sociale et économique spécifique. Nous avons donc retenu des modèles qui permettent de théoriser la situation du secteur, d’ apporter des réponses et de mieux généraliser les solutions existantes.

• Psychodynamique du travail[3] – Conflit de critères – Slack organisationnel

La psychodynamique du travail explore comment la confrontation avec la réalité du travail peut être source de satisfaction ou de souffrance. Quand le travail induit de la souffrance, des stratégies individuelles et collectives sont construites pour pouvoir travailler malgré ces souffrances. Cette approche montre notamment quels rôles jouent les opinions et les valeurs dans la construction de règles de travail. Des espaces de délibération, formels et informels permettent notamment d’aborder la question du travail bien fait et des critères mobilisés pour le définir. Il existe naturellement des conflits de critères, surtout dans le soin, ne pas les aborder consolide les silos. Les partager permet d’aborder le fond des problèmes, de saisir les situations avec des points de vue convergents et de susciter des collaborations utiles. Ces situations informelles nécessitent du temps, le manager doit alors admettre un certain gâchis[4] de temps et de ressources pour susciter ces échanges.

Il y a toute une clinique du travail qui s’est notamment construite autour du travail des soignant(e)s, à partir de laquelle l’attractivité des métiers et la fin du travail en silos trouveront des solutions durables.

• Lean management pour la collaboration autour des flux logistiques : Où est la pièce?

Particulièrement déployé depuis les années 2000 en France, le Lean Management a toujours mieux réussi dans l’industrie que dans le service. Il reste pertinent au sein des EHPAD puisque le soin est soutenu par une logistique exigeante, tant pour garantir la bientraitance que pour gérer les coûts. Il place l’amélioration des processus au centre des préoccupations et à ce titre pose la question de ce que doit améliorer le processus. Quel est la pièce, portée par le processus ? Dans notre cas, l’amélioration du soin reste la priorité : le soin du résident et des soignant(e)s. Le Lean management offre donc des outils performants et intéressants pour aborder la logistique et l’amélioration continue.

• Le modèle Opale

Issu de l’ouvrage fondateur de Frédéric Laloux[5], le Modèle Opale a inspiré les organisations pour :

-Redistribuer les rôles selon les projets, repenser le leadership : nouvelles compétences, valorisation des expertises, envergure professionnelle. Repenser les rôles et les compétences sont les pierres angulaires de la transformation RH des EHPAD au niveau local.

-Créer des petites équipes autonomes afin de dépasser les rôles assignés par l’organigramme

-Développer le sens au travail

• L’entreprise libérée

Théorisée par Isaac Getz[6], le modèle de l’Entreprise libérée valorise notamment :

-L’esprit entrepreneurial et la créativité par la libération des entreprises

-Une culture de la confiance et le droit à l’erreur

Ces différents modèles nous serviront de vivier pour structurer des méthodes et des outils en vue de mettre en place une nouvelle gouvernance dans les EHPAD et de préparer les directeurs de demain.

4- L’intégration du budget dans la transformation

Les EHPAD sont majoritairement déficitaires. Aborder la transformation sans s’y attarder serait une erreur. Les axes de transformations entrainent d’importantes économies mais aussi une hausse des dépenses. Un chiffrage est à réaliser en amont de chaque transformation puis à consolider autour d’indicateurs de performance opérationnelle (amélioration du taux d’occupation, baisse de l’absentéisme, gestion des admissions) qui permettront de réaliser des économies et d’augmenter le chiffre d’affaires.

Conclusion

Une nouvelle gouvernance des EHPAD est à construire aujourd’hui au niveau local, là où les soins sont prodigués, où les pratiques s’améliorent et où les talents s’installent durablement.